ES TIEMPO DE REFORZAR LOS ESFUERZOS EN LA LUCHA
CONTRA EL FRAUDE Y EL DESPILFABRRO
La Organización Mundial de la Salud considera el fraude como una de las diez causas principales de la ineficiencia de los sistemas sanitarios. El importe promedio de fraude en la atención médica se estima en el 6,19 % del gasto sanitario mundial para el año 2013 (o aproximadamente 5,65 billones de €)1.
Estas cifras asombrosas resuenan aún más fuerte en un momento en que los sistemas de salud nacionales están sometidos a limitaciones financieras considerables y cuando los gobiernos, los pagadores, los proveedores de salud y los pacientes exigen que se gaste cada euro con mucho cuidado. Las recientes recomendaciones específicas para cada país de la Comisión Europea (RSE) invitan a los estados miembros a adoptar medidas para contener los costes sanitarios, cuyo aumento representa un riesgo para la sostenibilidad de los sistemas de protección social. Un sistema eficiente de detección de fraude podría liberar recursos considerables para ser invertidos para mejorar la calidad y el acceso a la asistencia sanitaria.
Comprometida con el principio de acceso a la asistencia sanitaria de alta calidad para todo el mundo, AIM reconoce que el fraude y la corrupción en la atención médica representan un enorme obstáculo para los sistemas universales, basados en la solidaridad y la asistencia sanitaria sostenible. Por lo tanto, AIM, a través de su grupo de trabajo dedicado a la lucha contra el fraude, subraya la importancia de que las aseguradoras de salud, los proveedores de salud y las autoridades desarrollen políticas de lucha contra el fraude proactivas y eficientes. Los expertos en fraude de la AIM identifican varias áreas para tomar acciones:
- promover la colaboración con los proveedores y los pacientes porque muchos casos de irregularidades reportadas resultan ser simples errores en lugar de fraude. Proporcionar retroalimentación constructiva y optimizar los procedimientos de facturación también contribuiría a una mayor transparencia y menos errores y oportunidades de fraude;
- usar herramientas electrónicas y técnicas de minería de datos para prevenir y detectar conductas fraudulentas puede desempeñar un papel crucial para apoyar las auditorías de fraude y una mejor asignación de los recursos;
- un sistema de enfoque múltiple que implique la creación de unidades dedicadas al fraude dentro de las organizaciones, el desarrollo de sistemas corporativos de cumplimiento y el fortalecimiento de los principios de integridad, tanto para los empleados y como para los afiliados de las aseguradoras de salud, han demostrado ser soluciones adecuadas y eficientes;
- el intercambio de información sobre las nuevas tendencias de fraude, el intercambio de mejores prácticas e información entre las aseguradoras de salud y los gobiernos, tanto a nivel nacional como internacional, también pueden ser de gran ayuda para abordar el problema del fraude en la asistencia sanitaria transfronteriza.
Junto con su socia, la Red Europea contra el Fraude y la Corrupción en la Asistencia Sanitaria (EHFCN), AIM apoya las recomendaciones formuladas en el Estudio sobre la corrupción en el sector sanitario encargado por la Comisión Europea en 20132 y pide, tanto a la UE y como a los gobiernos nacionales, que apoyen a los diferentes actores implicados a luchar contra el fraude, ayudándolos en el desarrollo de sistemas de lucha contra el fraude innovadores y eficientes a través de:
- establecer reglas contra el fraude y la corrupción claras y efectivamente reguladas;
- comunicar el impacto del fraude en los sistemas de salud;
- facilitar el intercambio de información entre las partes interesadas.
Acerca del Grupo de Trabajo de Lucha contra el Fraude de la AIM
La AIM mantiene reuniones de base regulares dedicadas a la lucha contra el fraude en la asistencia médica. El grupo reúne a expertos en fraude de toda Europa, que intercambian información sobre las políticas y herramientas para combatir el fraude. Este grupo de trabajo tiene la intención de inspirar a los miembros de la AIM a tomar más medidas concretas en este campo.
1) The financial cost of healthcare fraud 2015, PKF Littlejohn Counter Fraud & Forensic Services and Centre for Counter Fraud Studies of the University of Portsmouth, 2015.
2) Study on Corruption in the Healthcare Sector, European Commission, 2013.